Klachten & incidenten ziekenhuizen

Vul het formulier dat hieronder wordt weergegeven zo volledig mogelijk in. Het wordt aan de bevoegde persoon of instantie bezorgd voor verdere opvolging.

Geen persoonlijk identificeerbare gegevens van de patiënt toevoegen.

Incidenten formulier

Verplichte vragen*

1. Algemene informatie

Voornaam Naam *

E-mailadres *

RIZIV nummer *

Telefoonnummer waarop bereikbaar

2. Indien uw melding specifiek een patiënt betreft, gelieve hieronder het rijksregisternummer van de patiënt te noteren

Rijksregisternummer

3. Ziekenhuis waarover ik een incident wil melden

AZ Sint ElisabethAZORG (Aalst)AZ Sint LucasAZ Maria MiddelaresAZ Jan PalfijnUZ GentAZ OudenaardeAZ Glorieux RonseAnder ziekenhuis

4. Om welk incident gaat het?

Omschrijf de situatie

Om welk communicatieprobleem gaat het?

Geen/gebrekkig medisch verslagGeen/gebrekkig ontslagbriefLaattijdig gecommuniceerde ontslagdatumGeen/gebrekkig overleg i.k.v. (haalbaarheid) ontslagGeen of te late informatie-overdracht i.k.v. vlot ontslag/zorgcontinuïteitGeen of te late melding overlijden

Indien gewenst kunt u hieronder meer toelichting geven:

Heeft de patiënt schade geleden?JaNeenOnzeker

Om welk medicatieprobleem gaat het?

Onjuiste medicatie meegekregen bij ontslagGeen/onvoldoende medicatie meegekregen bij ontslagGeen/onvolledig/onjuist medicatieschema voor de patiënt bij ontslagGeen/onjuiste ontslagmedicatie in de ontslagbriefGeen uitleg over de wijzigingen in de ontslagmedicatieandere

Indien gewenst kunt u hieronder meer toelichting geven:

Heeft de patiënt schade geleden?JaNeenOnzeker

Beschrijf hier wat er gebeurd is of wat misgelopen is:

Heeft de patiënt schade geleden?JaNeenOnzeker

5. Dienst en datum

Datum incident

Over welke dienst gaat de klacht?

6. Arts

Is er een specifieke arts betrokken?

Laat dit veld leeg.

VZW Huisartsenkring Panacea

This content has been restricted to logged-in users only. Please log in to view this content.

Leeuwerikstraat 14a, 9620 Zottegem

Uitloggen

Home
Kalender

Uitloggen